重点调整内容：
1、在职职工医保个人账户注资方式，由原年初一次性注资改成每月缴费到账后自动注资。
2、职工医保原门诊统筹、门诊慢性病过渡至新门诊统筹待遇，无需约定任何医药机构，全市所有医药机构都能享受门诊统筹待遇。分层级医药机构采用不同个人自付比例，三级医院自付比例较前有所提高。
3、新门诊统筹：不需要卡上余额用完，起付标准后直接进入统筹待遇享受。
4、门诊特殊病增加至23类（含不同治疗方式），仍需约定医疗机构。
特别注意：
（1）恶性肿瘤门诊放化疗变更为：放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、内分泌治疗五类，开具门特鉴定表时要注明，需要一年一复评。
（2）再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核原为慢性病待遇，现需要重新鉴定办理门特手续。
5、住院起始费调整为在职和退休标准一致，个人自付比例调低。
6、单次住院使用乙类材料，在8万元（含8万元）以内部分个人先行自付比例为20%，超过8万元以上部分，职工医保个人自付（享受大病补助待遇），居民医保个人全自费（不享受大病补助待遇）。
一、医保个人账户计入办法：
在职职工：
1、由每年年初一次性注资调整为每月注资。
2、计入标准调整，每月按照本人参保缴费基数的2%注资至个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
3、单位每月缴纳到账后自动注资（当月15号后，最晚至次月6号）；灵活就业人员缴纳后7个工作日自动注资。
退休人员：
1、个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模年初一次性定额划入。(注资金额同2022年）
2、2022年办理好退休手续并享受医保待遇的人员，注资金额按照2022年12月份的退休养老金折算成全年医保注资基数，企业退休人员注资比例7%，机关事业退休人员注资比例4%。
二、三目录重大变化：
药品目录：
合规超限价：根据省相关文件，部分药品售价超出支付标准部分，纳入医保政策范围内自付费用统计口径。
耗材目录：
（1）甲类耗材：不设个人先行自付比例和最高支付限额。
（2）乙类耗材：单次住院8万元(含8万元)以内部分先行自付比例为20%。
职工医保：超过8万元以上部分由个人自付（享受大病补助）
居民医保：超过8万元以上部分由个人自费（不享受大病补助）
三、新门诊统筹政策：
1、所有职工（在职，退休，公务员，失业人员，建国前老工人）从2023年1月1日起，终止所有原门诊统筹及门诊慢性病待遇，全部转入新门诊统筹待遇。
2、无需约定任何医药机构，全市所有医药机构都能享受门诊统筹待遇。
3、居民医保待遇不变。
4、离休，二等乙级伤残军人待遇不变。
机 构 |
在职职工 |
退休职工 |
可报费用限额 |
起付标准 |
医保支付 |
个人自付 |
起付标准 |
医保支付 |
个人自付 |
社区医疗机构 |
500 |
80% |
20% |
300 |
90% |
10% |
12000 |
一、二级医疗机构 |
75% |
25% |
85% |
15% |
三级医疗机构 |
60% |
40% |
70% |
30% |
门诊部、药店（小限额2000） |
60% |
40% |
70% |
30% |
举例：
张某，在职职工医保，在江南大学附属医院就诊，发生900元甲类全公费费用。
500元起付线个人承担，剩余400元门诊统筹报销400*0.6=240元，个人支出160元。
合计个人支付660元（可使用个人账户余额支付）。
四、居民医保门诊待遇：
1、居民医保进入限额：1000。报销比例：约定定点 50%，转诊或医联体上级40%，未转诊 20%。
2、两病（糖尿病、高血压）报销范围：药品符合费用剩余未报销部分。
基金支付限额：一种病800，两种病 1000，与门诊统筹基金支付金额合并计算。
报销比例：约定定点60%，转诊或医联体上级 50%，未转诊 0%。
五、门诊特殊病：
2023年1月1日起无锡市执行全省统一的基本医保门诊特殊病（以下简称门特）范围，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。
我市原门特病种不在全省统一的门特病种范围内的，不再作新增认定。
特别注意：
恶性肿瘤门诊放化疗变更为：放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗一年一复评；（开具门特鉴定表时请具体注明）
再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核原为慢性病待遇，现需要重新鉴定办理门特手续；
执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，符合基本医保政策范围内的门特治疗费用，均可纳入保障范围；
与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围
市区职工医保“器官移植术后抗排异治疗”的就医管理和支付政策按照锡医保服务〔2020〕23号和锡医保服务〔2020〕29号文件等现行规定执行（1000元/月辅助费用，待遇不变）；
由对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定，开具门特登记表，至门诊大厅审核盖章处盖章，大厅医保中心大病保险员办理登记。
类别 |
统筹基金支付比例（三目录符合门特治疗费用） |
个人自付 |
在职职工 |
97% |
3% |
退休职工 |
98.50% |
1.50% |
建国前老工人 |
99.10% |
0.90% |
居民医保 |
90% |
10% |
六、职工住院待遇：
起付标准：
（1）已认定为门诊特殊病种“恶性肿瘤”、 “器官移植术后抗排异治疗”、“慢性肾功能衰竭”且在认定有效期内的参保患者，住院起付标准减半。
（2）职工精神病患者在大市范围内指定精神专科医院住院免起付。
（3）同一年度内在同一家护理机构住院的，只收取一次起付费用。
机构 |
一级及以下（含护理院）、社区医院 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
第一次 |
300 |
600 |
900 |
第二次 |
150 |
300 |
450 |
第三次及以上 |
75 |
150 |
225 |
统筹基金支付
（1）住院发生的医疗费用在医保基金住院起付标准以下部分由个人负担，在起付标准以上至年累计最高限额以下的部分，由职工医保基金和个人共同负担。
（2）医疗费用最高支付限额50万元。
机构 |
一级及以下（含护理院）、社区医院 |
二级医保支付 |
三级医保支付 |
三级个人自付 |
在职 |
97% |
95% |
90% |
10% |
退休 |
98% |
97% |
95% |
5% |
建国前老工人 |
99% |
98% |
96% |
4% |
职工大额医疗费用补助
（1）职工住院超限额以上部分：最高支付限额以上符合医疗保险基金支付范围的费用（50万以上部分），支付比例95%。
（2）职工大病保险部分：住院类和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经职工基金医疗保险和职工大额医疗费用补助初步补偿后，按以下规模再次予以保障：
人员类别 |
起付标准 |
分段 |
支付比例 |
普通人员 |
18000元 |
1.8万（含）以下 |
0 |
1.8万—10万（含） |
60% |
10万以上 |
80% |
医疗救助对象 |
9000元 |
0.9万（含）以下 |
0 |
0.9万—10万（含） |
65% |
10万以上 |
85% |
七、居民住院待遇：
起付标准
（1）无减半政策；
（2）居民精神病住院不免起付线；
（3）按以下起付标准执行：
类别 |
社区医院 |
一级、未定级 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
学生、少儿 |
150 |
150 |
300 |
450 |
其他居民 |
200 |
300 |
600 |
900 |
统筹基金支付
（1）住院发生的医疗费用在医保基金住院起付标准以下部分由个人负担，在起付标准以上至年累计最高限额以下的部分，由居民医保基金和个人共同负担。
（2）医疗费用最高支付限额35万元。
社区医院 |
一级、未定级 |
二级医保支付 |
三级医保支付 |
三级个人自负 |
90% |
85% |
75% |
65% |
35% |
居民大额医疗费用补助：
人员类别 |
起付标准 |
分段 |
支付比例 |
普通人员 |
18000元 |
1.8万（含）以下 |
0 |
1.8万—10万（含） |
60% |
10万以上 |
80% |
医疗救助对象 |
9000元 |
0.9万（含）以下 |
0 |
0.9万—10万（含） |
65% |
10万以上 |
85% |
八、住院待遇：
1、普通住院
职工：市内无需转诊，定点医疗机构均可刷卡结算；
居民：市内需转诊，未转诊先行自付20%后按规定报销（起付线不变）；
2、长期异地就医、医院转院：职工、居民待遇同本地；
3、自主转院、未转诊：职工、居民均先行自付20%后按规定报销（起付线不变）。
九、“双通道”管理药品
1、将门诊特定药品纳入门特保障范围，实施与门特一致的基金支付比例和保障层次，就医管理仍应执行“三定”管理的要求。
2、门诊特定药品的个人先行比例统一调整为25%。
3、责任医师要严格执行药品申请手册规范，开具申请表，门诊大厅审核盖章处盖章，按以下渠道申请“双通道”药品待遇：
（1）在院办理：由患者或代办人直接在院内门诊大厅大病保险员处办理；
（2）线上办理：由患者或代办人通过“灵锡”APP-更多-医疗健康-医保查询-国谈药申请；或“无锡医保”微信小程序-国谈药申请，上传申请表、相关病历材料、使用人身份证，线上申请办理；
（3）中心窗口办理：由患者或代办人携带申请表、相关病历材料、社会保障卡至市无锡市医保中心（广瑞路2号）三楼办理审批手续，符合条件的当场备案登记。
江南大学附属医院医保办
2022年12月31日
